नगरीय निकाय 2017, ऑनलाइन मतदाता आवेदन फॉर्म
महत्वपूर्ण निर्देश:
  • विस्तृत निर्देशों के लिए क्लिक करें ।
  • कृपया आवेदन से पूर्व यह पुष्टि कर लें की नगरीय निकाय में निर्वाचक का नाम है या नहीं । जानकारी के लिए आगे दिए गए लिंक पर क्लिक करें । नगरीय मतदाता खोजें
  • एक से अधिक बार पाया गया पंजीकरण अमान्य हो जायेगा ।
  • विकृत चित्त हो और उसके ऐसा होने की किसी सक्षम न्यायालय की घोषणा विद्यमान हो तो अनर्ह होगा ।
  • निर्वाचन सम्बन्धी भ्रष्ट आचरण और अन्य अपराधों से सम्बन्धित किसी विधि के उपबन्धों के अधीन मत देने के लिए तत्समय अनर्ह होगा।
परिवर्धन (प्रपत्र-3क)
नाम सम्मिलित किये जाने के लिये आवदेन पत्र
सेवा में,
निर्वाचक रजिस्ट्रीकरण अधिकारी,
निवास स्थान का विवरण: महोदय,

मैं प्रार्थना करता हूँ कि मेरा नाम निम्नलिखित विवरण के अनुसार सम्बन्धित निर्वाचक नामावली में सम्मिलित किया जाए ।

मेरा जनपद *
 
तहसील *
 
नगरीय निकाय का प्रकार *
 
नगरीय निकाय का नाम *
 
वार्ड का नाम *
 
बूथ संख्या एवं नाम *
 
मार्ग/मोहल्ले का नाम *
 
व्यक्तिगत विवरण:
मकान नंबर *
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पता न भरें
 
आवेदक का नाम (हिंदी में) (पूरा) *
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माता/पिता/पति का नाम (हिंदी में) *
* हिंदी में परिवर्तन हेतु लिखने के पश्चात् स्पेस बार या टैब बटन को दबाएँ
 
लिंग *
 
आयु *
 01, जनवरी 2017 को आवेदनकर्ता की आयु भरें।
संपर्क विवरण:
मोबाइल नंबर
+91 
आधार नंबर
ई-मेल
प्रमाण सम्बन्धी दस्तावेजों का विवरण :
पहचान प्रमाण पत्र
अधिकतम फाइल साइज़ 100 KB मान्य। केवल .jpg,.pdf फाइल ही मान्य।
जन्म तिथि प्रमाण पत्र *
अधिकतम फाइल साइज़ 100 KB मान्य। केवल .jpg,.pdf फाइल ही मान्य।
निवास प्रमाण पत्र *
अधिकतम फाइल साइज़ 100 KB मान्य। केवल .jpg,.pdf फाइल ही मान्य।
घोषणा :
मैं एतद्द्वारा अपने सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के साथ घोषणा करता/करती हूँ कि:-
  1. मैं भारत का/की नागरिक हूँ ।
  2. मेरी आयु 01, जनवरी 2017 को वर्ष थी ।
  3. मैं ऊपर दिये गये पते पर सामान्यतः निवासी हूँ।
  4. मैनें किसी अन्य वार्ड की निर्वाचक नामावली में अपना नाम सम्मिलित किये जाने के लिये आवदेन नहीं किया है।
  5. मेरा नाम इस या किसी अन्य नगरीय निकाय या ग्राम पचांयत के वार्ड की निर्वाचक नामावली में सम्मिलित नहीं है।
मैं नियम एवं शर्त से सहमत हूँ ।
फोटो में प्रदर्शित कैपचा कोड भरें *


टिप्पणीः- जो कोई व्यक्ति ऐसा कथन या घोषणा करता हैं जो कि मिथ्या है और जिसके मिथ्या होने का या तो उसे ज्ञान या विश्वास है या जिसके सत्य होने का उसे विश्वास नहीं है, वह एक दण्डनीय अपराध है।




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